张勇医生的科普号

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。BTPNA——支气管镜全肺诊疗时代来临了吗？传统气管镜依靠自然支气管管腔进入病灶，再对肺结节进行活检或者治疗。但是如果肺结节在管腔外，那么支气管镜则很难抵达结节。导致常规气管镜对肺结节的活检阳性率仅有13-60%。技术介绍BTPNA(Bronchoscopic transparenchymal nodule access) 技术，即支气管镜下经肺实质结节抵达术，也称为隧道技术，为在支气管壁上打孔，再建立隧道，在肺实质内通过工作通道抵达结节，可以不依赖于自然支气管管腔，可以理论上做到肺结节的“全肺到达”。而BTPNA技术通常在磁导航支气管镜的引导下进行，因此又被称为ENB-TPNA。BTPNA技术由德国海德堡大学的德国Herth教授发明，2014年起，Herth教授的动物试验结果发表于Chest杂志的2篇文章，初步显示BTPNA技术的安全性和有效性。2015年Herth教授又对首个10例患者的BTPNA肺结节活检，发表于Throax杂志。BTPNA步骤有1. 定位：由计算机中导航系统制定计划，上选择CT需要活检的结节，建立路径。在导航系统中制定管腔穿刺点。计划时需要避开血管。穿刺点一般定位于贴近支气管脊的下方。蓝线为虚拟气管镜图像下的可见路径，红线为腔外路径，蓝色和红线交界处即为管腔打孔处。同时测量进入肺实质后达到结节的路径长度(红线长度)。2.打孔可以先用针吸活检针穿透气管壁，然后伸入球囊或者活检钳轻度扩张。管壁可见小孔。3. 建立隧道将引导鞘管伸入操作孔，透视下进入肺实质内前进。鞘管可见刻度，可以用来测量进入深度。4.活检透视下抵达结节后，将活检钳伸入鞘管，对结节进行活检。Herth教授的研究中，对肺结节活检的阳性率为83%。没有并发症出现。操作技巧随着导航技术的提高，BTPNA技术近年来也有所发展，目前多在磁导航系统引导下进行，为ENB-TPNA，结合导航系统的前端可弯曲鞘管，使隧道也可以弯曲。目前这项技术处于刚起步阶段，在此分享一下ENB-TPNA技术应用的一些经验技巧。问题1：哪些患者适合做ENB-TPNA肺结节，需要活检鉴别良恶性；或者经评估为恶性结节，但不适合手术，需要消融治疗的患者；但结节位于腔外，常规气管镜方法无法到达。问题2：哪些肺结节适合做？一般选择1-2cm的结节。不限肺叶，但太靠近外周的结节可能会增加难度。一般腔外隧道的长度为不要超过5cm。问题3：支气管壁打孔会不会出血？会不会有气胸？目前打孔主要在支气管镜可怜范围内进行，支气管外多有血管，需要避开。术前计划电脑中要选择没有血管的位置打孔。另外，可以为打孔位置专门设置一个5mm左右的Target，这样导航中，探头抵达Target的位置，就是支气管壁上打孔的位置，可以使打孔位置更精确。另外，由于打孔位置多在中央超声的所及范围，因此推荐用中央超声引导下避开血管，实时TBNA针吸活检针穿刺，安全性更高。中央超声多普勒探查探查穿刺点，明确无血管后实时穿刺。万一有出血，可以采用球囊局部压迫止血(以防万一的止血必备技能！！)。气胸方面，则基本不会发生。Herth的病例中也没有出现气胸。问题4：肺实质内建立通道，会不会出血和气胸？外周病灶的气胸和出血风险如何？基本不会。鞘管和导航探头都不是尖锐的，因此在肺内穿行不会损伤血管。气胸并发症也基本没有出现过。目前随道长度一般不超过5cm，对过于外周的病灶，由于会增加隧道长度，并发症是否会增加的风险需要进一步经验积累。对非常外周的结节，CT下穿刺可能是更适合的方式。问题5：在肺实质内导航，会不会有找不到结节的情况出现？应该是更容易找到结节。目前的导航系统鞘管前段可以弯曲，意味着隧道也可以拐弯，理论上可以全肺到达。而且建立打孔后，突破了支气管腔的限制，获得了更加广阔的抵达结节的空间。你会发现肺实质内导航，结节很容易抵达。问题6：如何确认隧道有没有抵达结节？有多种方法可以定位，首先是导航定位，和气道内导航一样，抵达导航所定的肺结节Target，即表示抵达结节位置，之后透视确认。1cm以上的实性肺结节，透视定位容易。最后采用外周超声探查。当然定位最好是c臂CT直接定位，但装备的医院很少。另外，也可以用毛刷刷检，现场ROSE看看有无符合病灶特点的细胞。导航定位，达到绿色Target，同时显示磨玻璃结节病灶的位置问题7：磨玻璃结节能否做ENB-TPNA？磨玻璃结节可以做ENB-TPNA。首先，目前的导航系统对结节的定位已经比较准确。对于肺磨玻璃结节，虽然透视下不可见，但导航抵达结节后，可以用透视下对照鞘管前端和术前肺结节定位片中位置比较初步确认。另外需要了解磨玻璃结节的超声特点，纯磨玻璃结节表现为暴风雪征，但小于10mm的磨玻璃结节可能不会有比表现。正常肺超声图像：纯磨玻璃结节超声图像：问题8：ENB-TPNA对肺磨玻璃结节活检阳性率如何？相对于实性结节，磨玻璃结节活检阳性率会降低，并比实性结节，磨玻璃结节活检出血风险增加。另外磨玻璃结节通常CT就可以确诊良恶性，活检意义不大，对后续病灶处理方式指导意义也不大。对磨玻璃结节，ENB-TPNA主要目的是治疗而不是活检。如果要活检，推荐消融后活检，消融后病灶凝固，容易获得组织，以提高阳性率同时也可以减少出血风险。展望ENB-TPNA技术开创了一个新的时代，结合了目前几乎所有的支气管镜肺结节诊疗技术：包括中央和外周超声，磁导航系统，球囊扩张与止血，透视定位与活检，ROSE实时病理系统等。目前还仅能在少数医院开展，费用也较高，也需要更多的操作经验的积累。ENB-TPNA也有进步的空间，包括进一步的在不可见支气管腔内的隧道技术，这样更安全有效，这就需要更细的导航探头和引导鞘管。ENB-TPNA是支气管镜技术对肺结节活检与微创治疗下一个10年的主要发展方向。国内肺结节患者众多，急需这样低风险的微创精准诊治方法。支气管镜全肺诊疗时代即将来临，在磁导航气管镜很快进入医保后费用降低，可以为广大肺结节患者提供更微创的支气管镜诊断与治疗方法。

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。10mm左右的实性结节，是肺结节CT鉴别诊断中的最难点。如果随访，有肺癌转移风险；如果直接手术，又有很多炎症性良性结节，被认为肺癌而被切除。33岁女性，无吸烟，CT体检发现。CT：右下肺实性结节11mm。看片结节有轻度胸膜牵拉，但收缩力不大，没有毛刺和分叶。靠近叶间胸膜宽基底，为炎症性病变的特点。边界相对较为平直，结节虽然有血管相连，但血管并无明显弯曲或增粗。三维重建，结节仍宽基底紧贴胸膜边界平直另外，除了CT特点，有重要病史：患者1年前CT体检并无结节。因此，对于女性不吸烟者，一年之内出现的11mm实性结节，几无肿瘤可能。这个病史，几乎可以说比CT影像的特点，更加可靠地诊断这个结节为良性炎症性。2个月后复查：右下肺实性结节明显缩小至4mm，确认为炎症性。总结10mm左右实性结节为炎症的特征：1.贴胸膜宽基底2.边界平直3.可以血管相连，但血管无弯曲和增粗4.对于年轻不吸烟的女性，1年内新出，多为炎症性结节

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。Lung-RADs(Lungimaging reporting and data system)是由美国放射学院(ACR)制定的肺结节的诊断分级系统。类似于甲状腺和乳腺的RADs分级，是为了规范放射科肺结节报告制定的。国内也有部分单位开始采用这个分级系统，在放射科CT报告中根据肺结节的恶性风险，进行Lung-RADs分级。总的来说，肺结节Lung-RADS分为0-4级0级：未完成CT检查/CT检查不完全1级：恶性风险<1%CT未发现，或者确定为良性建议：12个月随访1级结节包括：完全钙化，中央钙化，爆米花样钙化，同轴环行钙化和含有脂肪的钙化结节。点评：这个有赖于医生经验，有经验的医生可以读片鉴别2级结节：恶性风险<1%良性CT表现或良性行为的结节建议：12个月随访2级结节包括：肺叶间裂结节：<10mm实性结节：<6mm或新出现<4mm亚实性结节：首次发现(mGGN)<6mm磨玻璃结节：<30mm，或者磨玻璃结节>30mm但无变化或生长缓慢3/4级的结节超过3个月无变化，归位2级1-2级肺结节，占所有结节的90%点评：这里有很多值得讨论的地方。1.实性结节<6mm或新出的实性结节<4mm。在于重度吸烟者中，有低分化癌（腺癌，鳞癌，小细胞癌都可能）的风险，极少数结节迅速增大，建议首次至少6个月之内复查。如果有肺气肿或者肺间质纤维化，首次建议3个月复查。2.部分实性结节，即混杂磨玻璃结节小于6mm。首先小于6mm的部分实性结节，可能是CT容积效应导致的假性混杂磨玻璃。另外也有部分为炎症结节的可能。而且如果是早期肺癌，最多是微浸润腺癌的范畴。因此建议观察，这和NCCN指南认是一致的。观察间期可以灵活，不用非得等到1年。3. 磨玻璃结节<30mm，或者磨玻璃结节超过30mm但无变化或生长缓慢。这个推荐的理论基础是，虽然说磨玻璃结节有相当大的可能是早期肺癌，但是期生物学行为和良性类似，不是一个活动性的癌症(原文为：active cancer)，因此建议12个月观察。这个建议比NCCN指南更加宽松，等于说美国医生认为，所有的纯磨玻璃结节都不是有活性的癌症，只要观察就可以了。我们的临床实践中，需要评估磨玻璃结节的密度，不能只看结节大小，还要看结节有没有胸膜牵拉等，只有纯贴壁生长的原位癌(CT值-600以下)，才是绝对安全的。3级结节：恶性风险1-2%即可能为良性的结节建议：6个月复查CT3级的结节包括有：实性结节：6-8mm的或新出现的4-6mm部分实性结节：6mm以上，但实性成分小于5mm；或新出，总直径小于6mm磨玻璃结节：基线>30mm或者新出现3级结节，如果有其他恶性的影像特征，需要归入4x级3级结节占所有结节的5%点评：3级结节，包括实性成分小于5mm的混杂磨玻璃结节和大于30mm的磨玻璃结节，ACR仍然认为是良性生物学表现，或者是微浸润腺癌及之前范畴，可以继续复查。临床实践中，如有其他恶性的可能特征，如毛刺分叶胸膜牵拉和血管异常，归位4x级，复查间期应当缩短。首次复查，可以3个月。4A级结节：恶性风险5-15%即可疑恶性结节，需要进一步检查建议：3个月短期复查，对于实性成分大于8mm者，可以做PET-CT4A级结节包括有：实性结节：基线8-15mm，或增大<8mm，或新出6-8mm部分实性结节：实性成分6-8mm，或者实性成分生长<4mm支气管内结节4A级结节占所有结节的2%同样，如果4A级结节有其他恶性的影像特征，需要归入4x级点评：对于8mm以上的实性结节，确实有风险，需要3个月短期复查时非常合理的。另外对于实性成分8mm以上才推荐做PETCT，可以有效避免PET的滥用。支气管内结节，可能是痰液。也有可能是肿瘤，为避免肿瘤增大堵塞气管，需要短期复查。4B级及4X级结节：恶性风险>15%即非常可疑恶性的结节建议：立刻做普通薄层CT或者增强CT；实性成分8mm以上推荐PET-CT；1年之内新出的较大结节则1个月左右复查CT(因为有炎症的可能)4B级结节包括：实性结节：>15mm，或者生长>8mm部分实性结节：实性成分>8mm或实性成分生长>4mm4X级结节包括：任何3-4级的结节，有其他恶性的影像学特征。4B及4X结节占所有结节的2%点评：对于4B级及4X结节，不建议随访，需要用各种手段来确认，包括活检（气管镜或者肺穿刺），甚至直接手术。本文要点：ACR的Lung-RADS分级处理和NCCN指南基本一致，可以看到，和我国的处理习惯最大的区别在于，ACR认为：所有的<30mm的磨玻璃结节，都是低危，最多2级。恶性风险不到1%，都不是一个有活性的肺癌(active cancer)。主要理论基础也是，认为原位癌和微浸润腺癌不影响生命。ACR的分级中，磨玻璃结节的早期肺癌，由于其良性的生物学表现，不计入其恶性概率的范畴。当然该分级系统也有不完善的地方，该分级系统主要是供到美国的家庭社区医生使用。而且肺结节千变万化，另外中美文化差异，也会导致肺结节处理策略有很大不同。z本文仅供医疗专业人士参考，不建议患者阅读。发现肺部结节，还是建议去医院找医生咨询专业的意见。附：ACR Lung-RADS分级系统2019年版

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。前次发的炎症样鳞癌少见，基本仅于重度肺气肿患者。这次来看一个炎症样腺癌，临床更多见，要避免漏诊。看下这个会诊病例，体检发现右下肺斑片状磨玻璃影，与炎症相似，当地医院CT报告为肺部感染。同时结核TSPOT显著升高，患者自己怀疑是否结核感染。那么我们来仔细看一下CT图像。1.病灶中央支气管对称性扩张，有鬼脸征2.病灶周边血管明显弯曲3.病灶周边磨玻璃影边界清晰。这三大征象，为早期肺癌的明显特征，同时存在，诊断肺癌概率几乎为100%。根据CT特点，可以给出明确结论，为炎症样肺腺癌。建议果断手术切除。术后病理为粘液腺癌，没有胸膜侵犯和淋巴结转移。没有基因突变，建议患者术后辅助化疗。另外需要注意的是，该病灶实性部分边界平直，无毛糙和分叶。平直征的确多为炎症的良性表现，但在粘液腺癌是个例外。这个病例就是很好的例子。用平直征诊断良性病灶，并不可靠。本期要点：中央支气管扩张，血管弯曲和边界清晰的磨玻璃影，为早期肺腺癌的CT三大症像，我觉得教科书可以更新了。

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。质子重离子治疗，是放疗的一种，即马来西亚羽毛球名将李宗伟用于治愈鼻咽癌的治疗方法，被认为是最先进的放疗技术。质子重离子优势是副作用极小，治疗精准，但是比较昂贵。这也是上海质子重离子医院成立5年以来，我们的第一个接受质子重离子治疗肺鳞癌结节的患者。回顾下他的诊疗经过：重度肺气肿患者，发现右上肺肺结节一个月。一个月后复查即有增大。肺气肿患者，肺结节形态不典型，但疑似肿瘤。PETCT：明显高代谢，考虑肺癌。患者肺功能：FEV1:1.14。肺气肿严重，无法耐受手术。那么下一步诊治就需要活检获得病理结果。患者肺气肿严重，结节位置比较深，靠近纵隔，肺穿刺风险较大，因此选择风险小的全麻下磁导航支气管镜活检。入院行磁导航气管镜下，顺利到达病灶，活检病理结果为鳞癌。低分化，肿瘤恶性程度较高。磁导航气管镜活检后，患者还是出现了少量的气胸，轻度气胸未处理，较快自行吸收了。接下来治疗。这个患者为什么不选择消融？是由于期位置靠胸膜边，而且低分化恶性程度比较高。有消融后复发的可能。那么立体定向放疗SBRT，也可以考虑。但这个患者肺功能较差，肺气肿严重，有放射性肺炎的风险。因此最终推荐患者至上海市质子重离子医院接受治疗。质子重离子由同步加速器加速至约70%的光速，这些离子射线被引出射入人体，到达病灶后，瞬间释放大量能量，形成名为“布拉格峰”的能量释放轨迹，破坏肿瘤细胞，同时对正常组织的损害极小。患者经过质子重离子医院的精准治疗后，三个月复查，肿瘤明显缩小，仅遗留少许纤维灶，达到根治效果。效果很惊艳。而且没有任何放射性肺炎的并发症。

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。CT表现如下，会考虑什么？左下肺显示大片实变和斑片影，没有发热，气急等临床表现。这种情况，特别是重度肺气肿的背景下，CT表现为炎症样的肺癌需要警惕。不能一味地抗感染治疗，需要及时检查肿瘤指标。支气管镜和肺穿刺，都可能比较容易地获得病理确诊。该患者支气管镜活检结果为：鳞癌。炎症样的肺癌，多见于肺腺癌，鳞癌相对少见。本例患者与常规的鳞癌，中央型，肿块样的通常所谓鳞癌的CT表现完全不同。这种情况，是由于快速生长的低分化鳞癌细胞，沿肺泡快速转移，形成炎症样表现，也就是快速的肺泡间转移（STAS）。鉴别关键在于，这个CT表现也不完全符合炎症，比如边界清晰，没有炎症的渗出。出现这种CT表现，特别是没有发热等全身炎症反应，需要考虑到炎症样肺癌，应早日做活检确诊。而这个患者2年前的CT片上几乎任何肿瘤迹象。说明在2年之内，从一个微小结节生长至大片样的肺鳞癌。需要提醒（1）重度肺气肿背景下，需要至少1年一次CT检查。（2）重度肺气肿患者，如果出现实性结节需要警惕，需要短期复查，连续3个月一次复查至少2次。以免短期内迅速增大。（3）肺气肿背景下，低分化的肺癌可以通过STAS形成炎症样表现，需要CT上识别炎症样的肺癌。

专家简介：张勇，复旦大学附属中山医院呼吸科副主任医师、博士。擅长肺部结节的人工智能(AI)良恶性鉴别、疑难肺部结节的鉴别诊断、肺部磨玻璃结节（GGN）的定性与分级（腺瘤增生-原位癌-微浸润-浸润性腺癌）、肺部磨玻璃结节的浸润风险评估，手术时机的选择、肺部结节的磁导航支气管镜活检及微创消融、肺部肿瘤的诊治（靶向，免疫，放化疗）。肺部的混杂磨玻璃结节，也称为部分实性结节，如果持续存在，那么早期肺癌的风险较大。但是也有些混杂磨玻璃结节是假性的。比如下面这个，这个微小结节4.5mm，只有三个层面显示。第一个层面，显示为磨玻璃。第二和第三个层面，显示为实性。那么这个结节能不能算混杂磨玻璃结节，又是不是肺癌呢？当地胸外科医生认为是混杂磨玻璃结节，考虑恶性，建议手术切除。为什么说这个混杂磨玻璃结节是假的，做个重建就知道了，三维重建该结节，是个实性的三角形结节。形态符合良性的陈旧灶或者淋巴结。而第一张图片显示的磨玻璃结节，是由于结节太小，CT的部分容积效应导致的假性磨玻璃。什么部分容积效应？CT图像上各个像素的数值代表相应单位组织全体的平均CT值，它不能如实反映该单位内各种组织本身的CT值。在CT扫描中，层厚越大，结节越小，容积效应越明显。凡小于层厚的病变，其CT值受层厚内其它组织的影响，所测出的CT值不能代表病变的真正的CT值：如在高密度组织中较小的低密度病灶，其CT值偏高；反之，在低密度组织中的较小的高密度病灶，其CT值偏低，这种现象称为部分容积效应。这种情况下，结节太小，就会由于容积效应，导致结节密度比实际值低，变成假性磨玻璃成分。Fleischner 指南特别说明，建议当结节直径大于6mm，才能明确定义为混杂磨玻璃结节。在小于6mm的混杂磨玻璃结节中，由于容积效应，很大一部分是假性的。解决办法：用薄层CT扫描，靶扫描，肺算法三维重建。可以减少容积效应的假性磨玻璃出现。避免像这位患者一样的误判导致的不必要手术。